Posez la question \u00e0 dix kin\u00e9sith\u00e9rapeutes : neuf vous r\u00e9pondront qu’au-del\u00e0 de 30 s\u00e9ances, il faut une demande d’accord pr\u00e9alable. C’est ce que dit encore une bonne partie des sites de mutuelles, des m\u00e9mos de facturation et des fiches pratiques qui circulent.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
Cette r\u00e8gle n’existe plus.<\/strong> Elle a \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9e par voie conventionnelle, et la proc\u00e9dure d’accord pr\u00e9alable a \u00e9t\u00e9 recentr\u00e9e sur un p\u00e9rim\u00e8tre beaucoup plus \u00e9troit.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Cet article fait le point sur ce qui s’applique r\u00e9ellement aujourd’hui.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n L’ancien syst\u00e8me reposait sur un seuil quantitatif aveugle : pass\u00e9 un certain nombre de s\u00e9ances, la poursuite du remboursement supposait l’accord du service m\u00e9dical, quelle que soit la pathologie.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Ce m\u00e9canisme a \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9. Seules les situations de r\u00e9\u00e9ducation pour lesquelles la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 a valid\u00e9 un r\u00e9f\u00e9rentiel restent soumises \u00e0 la proc\u00e9dure d’accord pr\u00e9alable.<\/strong> Toutes les autres en sont sorties.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n C’est un changement de logique : on est pass\u00e9 d’un seuil administratif uniforme \u00e0 des seuils cliniques, diff\u00e9renci\u00e9s par pathologie<\/strong>, construits sur ce que les donn\u00e9es de la science consid\u00e8rent comme une dur\u00e9e de r\u00e9\u00e9ducation habituelle.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Le chapitre V du titre XIV de la NGAP recense quatorze \u00ab r\u00e9\u00e9ducations soumises \u00e0 r\u00e9f\u00e9rentiel \u00bb<\/strong>. Il s’agit de situations de r\u00e9\u00e9ducation apr\u00e8s intervention orthop\u00e9dique ou apr\u00e8s traumatisme.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Pour chacune, un r\u00e9f\u00e9rentiel valid\u00e9 par la HAS fixe le nombre de s\u00e9ances remboursables en dessous duquel aucune demande d’accord pr\u00e9alable n’est n\u00e9cessaire<\/strong>.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Deux pr\u00e9cisions structurantes :<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Seules les s\u00e9ances au-del\u00e0 du seuil sont concern\u00e9es.<\/strong> Les s\u00e9ances comprises dans le r\u00e9f\u00e9rentiel se facturent normalement, sans d\u00e9marche particuli\u00e8re. La DAP ne porte que sur le d\u00e9passement.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n L’obligation vaut pour tous les risques<\/strong> : maladie, accident du travail et maladie professionnelle, maternit\u00e9.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Les seuils varient sensiblement d’une situation \u00e0 l’autre \u2014 de quelques s\u00e9ances \u00e0 plusieurs dizaines selon la lourdeur de la prise en charge. \u00c0 titre d’exemple, certaines r\u00e9\u00e9ducations postop\u00e9ratoires lourdes couvrent une cinquantaine de s\u00e9ances, correspondant \u00e0 une phase initiale de cicatrisation puis \u00e0 une phase secondaire de restauration de la mobilit\u00e9 active et de la force musculaire.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Les r\u00e9f\u00e9rentiels complets sont publi\u00e9s sur le site de la HAS et repris sur ameli.fr. V\u00e9rifiez le seuil applicable \u00e0 la situation pr\u00e9cise de votre patient<\/strong> plut\u00f4t que de raisonner par ordre de grandeur : c’est le seul moyen fiable.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n C’est le point qui fait la diff\u00e9rence entre une d\u00e9marche fluide et un dossier rejet\u00e9. Quelques s\u00e9ances avant d’atteindre le nombre d\u00e9termin\u00e9 par le r\u00e9f\u00e9rentiel, r\u00e9alisez un bilan de l’\u00e9tat de votre patient.<\/strong><\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Ne d\u00e9couvrez pas le seuil le jour o\u00f9 vous l’atteignez. Le rep\u00e9rage se fait au moment de poser la s\u00e9rie dans l’agenda, pas au moment de facturer.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Si vous estimez qu’une prolongation est n\u00e9cessaire au-del\u00e0 du seuil, contactez le m\u00e9decin prescripteur<\/strong> et communiquez-lui votre avis sur la poursuite de la r\u00e9\u00e9ducation. Une messagerie s\u00e9curis\u00e9e de sant\u00e9 est le canal adapt\u00e9.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Cette \u00e9tape n’est pas une formalit\u00e9 : elle mat\u00e9rialise la coordination, et elle donne au m\u00e9decin les \u00e9l\u00e9ments dont il a besoin.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Le dossier comporte les formulaires CERFA de demande d’accord pr\u00e9alable, compl\u00e9t\u00e9s des \u00e9l\u00e9ments justifiant la prolongation. La demande s’adresse au service m\u00e9dical de la caisse du patient.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Ne comptabilisez pas les s\u00e9ances ant\u00e9rieures \u00e0 la place de la caisse.<\/strong> L’Assurance Maladie informe directement le patient par courrier lorsque son cumul de s\u00e9ances rembours\u00e9es approche les seuils applicables.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Ne redemandez pas un accord d\u00e9j\u00e0 obtenu.<\/strong> Il est inutile de refaire une demande pour des s\u00e9ances qui ont d\u00e9j\u00e0 fait l’objet d’un accord \u2014 y compris si la demande initiale a \u00e9t\u00e9 formul\u00e9e par un autre masseur-kin\u00e9sith\u00e9rapeute.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Une erreur de comptage fr\u00e9quente depuis l’entr\u00e9e du t\u00e9l\u00e9soin dans le cadre conventionnel.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Les s\u00e9ances r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 distance comptent dans le seuil.<\/strong> Pour les r\u00e9\u00e9ducations soumises \u00e0 r\u00e9f\u00e9rentiel, le seuil au-del\u00e0 duquel l’accord pr\u00e9alable devient n\u00e9cessaire int\u00e8gre \u00e0 la fois les actes pr\u00e9sentiels et les t\u00e9l\u00e9soins. Une s\u00e9ance en vid\u00e9otransmission n’est pas une s\u00e9ance \u00ab hors comptage \u00bb.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Pensez-y au moment de tracer vos s\u00e9ances dans le bilan diagnostic kin\u00e9sith\u00e9rapique.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n L’acc\u00e8s direct ne suspend pas les r\u00e9f\u00e9rentiels. Lorsque vous prenez un patient en charge sans prescription mais avec un diagnostic m\u00e9dical pr\u00e9alable, le nombre de s\u00e9ances n’est pas plafonn\u00e9 par la convention \u2014 mais les r\u00e9f\u00e9rentiels HAS et les recommandations de bonne pratique continuent de s’appliquer<\/strong>, et la m\u00e9canique de l’accord pr\u00e9alable avec.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n C’est un point \u00e0 int\u00e9grer d\u00e8s le bilan initial, puisque c’est vous qui construisez le plan de traitement.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Faut-il une DAP au-del\u00e0 de 30 s\u00e9ances ?<\/strong> Non. Cette r\u00e8gle a \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9e. Seules les quatorze situations de r\u00e9\u00e9ducation couvertes par un r\u00e9f\u00e9rentiel HAS restent soumises \u00e0 la proc\u00e9dure d’accord pr\u00e9alable.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Combien y a-t-il de r\u00e9f\u00e9rentiels ?<\/strong> Quatorze, valid\u00e9s par la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9, portant sur des situations de r\u00e9\u00e9ducation apr\u00e8s intervention orthop\u00e9dique ou apr\u00e8s traumatisme.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Dois-je compter les s\u00e9ances d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9es par un confr\u00e8re ?<\/strong> Vous n’avez pas \u00e0 tenir ce d\u00e9compte \u00e0 la place de l’Assurance Maladie, qui informe directement le patient lorsqu’il approche les seuils. En revanche, un accord d\u00e9j\u00e0 obtenu vaut pour les s\u00e9ances couvertes, y compris s’il a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9 par un autre praticien.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Les s\u00e9ances de t\u00e9l\u00e9soin comptent-elles dans le seuil ?<\/strong> Oui. Le seuil int\u00e8gre les actes pr\u00e9sentiels et les actes r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 distance.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n O\u00f9 trouver les seuils exacts ?<\/strong> Sur le site de la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 pour le texte int\u00e9gral des r\u00e9f\u00e9rentiels, et sur ameli.fr pour le tableau r\u00e9capitulatif. Ce sont les seules r\u00e9f\u00e9rences opposables.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\nCe qui a chang\u00e9<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
Le p\u00e9rim\u00e8tre actuel : 14 situations<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
La proc\u00e9dure, \u00e9tape par \u00e9tape<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
1. Anticiper le seuil<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n
2. \u00c9changer avec le prescripteur<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n
3. Constituer la demande<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n
4. Deux r\u00e8gles qui \u00e9vitent du travail inutile<\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n
Le point d’articulation avec le t\u00e9l\u00e9soin<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
Et en acc\u00e8s direct ?<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
Ce qu’il faut retenir<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n
\r\n \r\nSituation<\/th>\r\n Accord pr\u00e9alable ?<\/th>\r\n<\/tr>\r\n<\/thead>\r\n \r\n R\u00e9\u00e9ducation ne relevant d’aucun r\u00e9f\u00e9rentiel HAS<\/td>\r\n Non<\/strong>, quel que soit le nombre de s\u00e9ances<\/td>\r\n<\/tr>\r\n \r\n R\u00e9\u00e9ducation soumise \u00e0 r\u00e9f\u00e9rentiel, sous le seuil<\/td>\r\n Non<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n \r\n R\u00e9\u00e9ducation soumise \u00e0 r\u00e9f\u00e9rentiel, au-del\u00e0 du seuil<\/td>\r\n Oui<\/strong>, pour les s\u00e9ances exc\u00e9dentaires<\/td>\r\n<\/tr>\r\n \r\n S\u00e9ances d\u00e9j\u00e0 couvertes par un accord obtenu<\/td>\r\n Non<\/strong>, m\u00eame si demand\u00e9 par un confr\u00e8re<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n Questions fr\u00e9quentes<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
Sources<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n